Doctorant : Baptiste Boukebous
Titre : Épidémiologie des fractures de l’extrémité supérieure du fémur des patients de plus de 60 ans en France : description et recherche de facteurs pronostics médicaux et organisationnels à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires.
Encadrant : Pr. David Biau (Université Paris Cité)
Co-encadrante : Pr Fei Gao (EHESP)
Ecole doctorale : ED 393 : L’Ecole Doctorale Pierre Louis de Santé Publique
Promotion : 2019
Financement : poste hospitalier
Résumé :
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) sont en augmentation, et interviennent principalement dans un contexte de vieillissement et de fragilité. La recommandation HAS de 2017 indique principalement une prise en charge pluridisciplinaire, une chirurgie sous 24 à 48 heures, et une rééducation précoce. Il existe peu d’études permettant une évaluation nationale des FESF en France.
Cette thèse porte sur les FESF opérées sur la période 2005-2017, en utilisant les données de l’échantillon national des bénéficiaires du SNDS. Elle se divise en six chapitres et objectifs. Le premier était une description globale des FESFs, à l’échelle nationale : parcours de soins, types d’établissements de prise en charge, et l’évolution de la mortalité et incidence sur la période de recrutement. Le second produisait un nouveau score pronostic, appelé ABCDEFG, simple et en accord avec l’évaluation gériatrique globale. Le troisième se concentrait sur les complications mécaniques. Le quatrième identifiait des paramètres organisationnels pronostics, à partir des bases des Statistiques annuelles des Etablissements. Le cinquième concernait les patients sous anticoagulant au long cours. Le sixième chapitre est une étude de cohorte, à l’échelle du groupe hospitalier Paris Nord, comparant la période COVID en 2020, à une période témoin en 2019.
Il existait une forte hétérogénéité territoriale en termes de distance domicile/hôpital et de délai opératoire. L’activité était transférée progressivement vers le secteur public. Seul le délai opératoire était un facteur pronostic puissant (HR=1,35 IC95%[1,15 ;1,5], p=0,0001) , la moitié des fractures était opérée >24h, et environ 25% >48h. Les items de ABCDEFG était l’âge, n’importe quelle pathologie cérébrale ou psychiatrique, insuffisance d’organe, critère de dénutrition, problème social, trauma associé, et le sexe masculin. Chaque point supplémentaire diminuait la survie à 90 jours de 5% environ. Il n’y avait pas de diminution globale des complications mécaniques au cours du temps, et nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les types d’arthroplasties. Les équipes mobiles de gériatrie, notamment celles intervenant aux urgences, étaient un facteur protecteur robuste, y compris pour les patients sans comorbidité, mais dont l’effet était maximal pour des délais opératoires inférieur à 1-2 jours (HR=0,81, IC95%[0,68;0,98], p=0,03). Un ratio déséquilibré entre assistants/praticiens hospitaliers dans les services d’orthopédie était aussi un facteur de risque de mortalité. L’anticoagulation au long cours augmentait le risque de complications peu sérieuses pendant l’hospitalisation. Après score de propension, la courbe de mortalité des patients sous anticoagulants au long cours était similaire aux patients sans anticoagulation, jusqu’à 7-9 mois postopératoire, puis décrochait de manière significative au-delà. Enfin, pendant les premières phases de la pandémie au COVID, nous avons observé une surmortalité importante non imputable au COVID, mais très probablement à l’arrêt de la filière orthogériatrique habituelle. Il s’agissait un modèle orthogériatrique très « strict », avec prise en charge immédiate et visite combinée quotidienne.
Pour conclure, les résultats suggèrent que la recommandation HAS actuelle devrait être renforcée et recentrée sur la période <24h, et que la définition de la « fast track emergency unit » devrait inclure à la fois la prise en charge chirurgicale, mais également une prise en charge médicale immédiate, y compris pour les patients sans comorbidités. La surveillance des patients fragiles devrait également être étendue au-delà de 3 mois.
