Docteure : Caroline Diguisto
Titre : Prise en charge anténatale et conséquences néonatales chez les enfants nés extrêmes prématurés en France
Encadrants : François Goffinet, Laurence Foix-L’Hélias
Ecole doctorale : ED 393 Epidémiologie et Sciences de l’Information Biomédicale, Université Paris Cité
Date de soutenance : 01/2019
Jury : François Goffinet, Laurence Foix-L’Hélias, Laurence Meyer, Valérie Briand, Olivier Baud, Christophe Vayssière.
Résumé :
Les taux de survie des enfants nés entre 22 et 26 semaines d’aménorrhée (SA), appelés extrêmes prématurés, sont plus faibles en France qu’en Angleterre, en Suède aux États-Unis ou au Japon. Ces différences de survie pourraient être liées à des différences de pratiques autour de la naissance et en particulier à des différences de pratiques anténatales. En cas de naissances prématurées les obstétriciens, premiers interlocuteurs des femmes, peuvent décider d’instaurer ou non des mesures anténatales pour améliorer le pronostic des enfants à naître : corticothérapie, césarienne d’indication fœtale ou sulfate de magnésium à visée neuroprotectrice. Le rôle des équipes obstétricales pourrait ainsi être déterminant pour le pronostic des extrêmes prématurés et les raisons qui incitent les obstétriciens, en accord avec les parents, à initier ou non une prise en charge active anténatale sont mal connues. L’âge gestationnel est un facteur décisionnel bien connu sans qu’il n’y ait d’âge gestationnel seuil consensuel de prise en charge active en France. Mais il se pourrait aussi que les prises en charge varient selon les centres voire même selon les praticiens ou encore selon d’autres facteurs individuels liés aux femmes ou à leur grossesse. L’objectif de notre travail était dans un premier temps d’identifier, pour les naissances extrêmement prématurées en France, les déterminants individuels ou organisationnels associés à une prise en charge active anténatale. Dans certaines circonstances, volontaires ou non, les extrêmes prématurés naissent sans avoir bénéficié d’une prise en charge active anténatale. La plupart des nouveau-nés décèdent alors à la naissance mais certains d’entre eux sont néanmoins admis en réanimation néonatale. Le devenir de ces enfants, qui posent des difficultés médicales et éthiques, est mal connu. Étudier leur devenir néonatal était le deuxième objectif de ce travail. Les données de la cohorte EPIPAGE 2 ont été utilisées pour répondre à ces deux questions. Nous avons montré que les pratiques anténatales en cas de naissances extrêmes prématurées variaient de manière importante selon les régions avec des taux régionaux de prise en charge active anténatale allant de 22% (IC95% 0.05-0.38) à 61% (IC95% 0.44-0.78). Une prise en charge active anténatale était aussi plus fréquente pour les naissances à 25 et 26 SA que pour les naissances à 24 SA. Même après ajustement sur les caractéristiques individuelles et organisationnelles, les taux de prise en charge active variaient selon les établissements (p=0.03). Nous avons également souligné que les enfants admis en réanimation sans avoir pu bénéficier d’une prise en charge active anténatale ont un risque augmenté de morbi-mortalité néonatale par rapport aux enfants qui en ont bénéficié (Odds Ratio (OR) brut de 2.60, (IC95% 1.44-4.66 et OR ajusté de 1.86, (IC95% 1.09-3.20)). Les différences de pratiques anténatales entre les maternités de naissance, soulève la problématique de l’équité de la prise en charge ce d’autant que ces pratiques ont un impact sur le devenir immédiat de l’enfant. Ces résultats ont conduit certaines équipes françaises à réévaluer les processus de décisions autour de ces naissances afin d’harmoniser les pratiques. Au décours de ces réflexions, les sociétés savantes françaises proposent un guide d’aide à la décision pour la prise en charge des naissances extrêmes prématurées qui s’appuie sur une cohérence des soins prodigués avant, pendant et après la naissance.
